良番　委託依頼フォーム

　

　

　

　

以下のフォームに全ての事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

※	番号や指定価格により委託不可能な場合も御座いますのでご了承下さい。
※	希望価格と相場にあまりにも開きがある場合は価格を下げて頂く場合も御座います。
※	委託販売の際は委託販売方法を必ずご覧下さい
※	半角カタカナの使用は出来ませんのでご注意下さい。
※	委託販売事項は必ずご覧下さい。確認済表示がない場合は委託販売をお受けする事が出来ません。
※	お振込手数料はお客様のご負担となります。

委託希望番号	(半角)
現在のキャリア
現在の管轄	(全角)
違約金関係
違約金有の場合 (プラン内容）	例:「いちねん割引」
機種購入サポート
サポート有の場合 (終了年月）	例:「29年12月」
手取希望額	円(半角)
商談時価格交渉
委託番号名義人	(全角)
委託番号の状態
掲載ページ	(プチ番リストは販売額３万円以下限定)
お名前	(全角)
ふりがな	(全角)
郵便番号	(半角)
ご住所１	都道府県を選択してください
ご住所２	建物名も省略せずにご記入ください
連絡先電話番号	(半角)
携帯番号	(半角)
ご連絡可能な時間帯	（特に指定が無い場合は不要）
メールアドレス	(半角)
委託販売事項	※未確認の場合は→要確認
書類の送付	※未確認の場合は→要確認
譲渡注意事項	※未確認の場合は→要確認
現在委託中番号
委託中の番号	(半角) ※複数の場合は１本のみ記入
その他

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